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合肥医保费用的报销遵循哪些规则要怎么计算?

时间:2020-09-29 10:55:25       来源:安徽365热线
摘要: 合肥医保报销需要什么条件?答:一般情况下,医保费用的报销遵循这几条规则,只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的:1、正常享受待遇期内(医保没断缴);2、在定点医疗机构就

 合肥医保报销需要什么条件?

答:一般情况下,医保费用的报销遵循这几条规则,只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的:

1、正常享受待遇期内(医保没断缴);

2、在定点医疗机构就医;

3、符合“三个目录”范围;

4、在起付线以上和封顶线之内。

而相对的,在规则外的费用就不可以报销。

如何计算医保报销金额?

答:参保人就医后,发生了药品、诊疗等费用,其中药品又包括甲类药品和乙类药品,那么报销的方法是:乙类药扣除自付后的费用,加上甲类药全部费用,再加上诊疗等费用中符合医保规定的费用,可用于累计参保人当年的起付线。对于超过起付线、未达封顶线的费用,依据患者本人参保类型、就医医院级别等按规定比例报销。

比如:

假设城镇职工老郭某次就医住院发生了医保目录范围内的诊疗等费用 2000 元,甲类药品费用 3000 元,乙类药品费用 5000 元,乙类药品的自付比例是 10%,当地起付线是 1300 元,本次就医的费用未超过封顶线,城镇职工医保在该级别医院的报销比例为 80%。那么报销方法是:

甲类药全部费用 3000 元,加上将乙类药品扣除自付外的其余费用 4500 元(乙类药品自付部分为 5000*10%=500 元),再加上符合医保规定的诊疗等费用 2000 元,合计 9500 元。扣除 1300 元的起付线,纳入报销范围的费用是 8200 元。则本次老郭的医疗费用,医保能够报销 8200*80%=6560 元,老郭需要自己承担 3440 元(起付线 1300 元 + 乙类药自付的 500 元 + 医保政策范围内按比例由个人负担的 1640 元)。

拓展:什么是医保的“三个目录”?

答:由于医保基金有限,不可能覆盖所有的医疗需求,因此为保障参保人员的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险制度的健康运行,医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用,如果属于“三个目录”内的,可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的,医保不予报销。赵大爷开的是医保药品报销目录外的药品,所以无法报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。

医保药品目录中的药品还分“甲类”和“乙类”,两个分类的药品在计算报销金额时,纳入报销范围的比例也不同

医保药品目录内的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用乙类药品时,要先按比例(各地不同)扣除一定的个人自付费用后,将余下费用再纳入报销范围,按规定比例报销。